בעולם האופטומטריה, כמו ברפואה בכלל, אבחנה מדויקת היא הבסיס לכל טיפול. אך מה קורה כאשר שתי אבחנות שונות, ולכאורה לא קשורות, נפגשות באותו מטופל? או גרוע מכך – מה קורה כאשר אבחנה אחת “מסתירה” את השנייה?
אחת השאלות המורכבות שאני נתקלת בהן בקליניקה שלי ברמת אביב, מגיעה ממטופלים מבולבלים: “שנים אמרו לי שיש לי עין עצלה, ועכשיו פתאום מדברים איתי על קרטוקונוס. איך זה קשור? האם אחד גרם לשני?”.
כאופטומטריסטית קלינית עם למעלה מ-45 שנות ניסיון, ראיתי את הבלבול הזה גורם לנזק אמיתי. הורים שלא מטפלים בקרטוקונוס של הילד כי הם חושבים שזו “סתם עין עצלה”, או מבוגרים שמוותרים על ראייה טובה כי הם בטוחים ש”המוח כבר לא קולט”.
במאמר זה נצלול לעומק הקשר בין שתי התופעות הללו. נבין האם קרטוקונוס יכול לגרום לעין עצלה, האם עין עצלה יכולה להסתיר קרטוקונוס, ומהי הדרך הנכונה ביותר לאבחן ולטפל במצבים המשולבים הללו. זהו מדריך חובה לכל מי שסובל מראייה ירודה בעין אחת ולא מקבל תשובות מספקות.
התמונה נוצרה על ידי https://gemini.google.com/
הגדרת המושגים: לעשות סדר בבלאגן
לפני שנבין את הקשר, חייבים להבין את ההבדל התהומי בין שתי הבעיות. המטופל חווה את אותה תוצאה – ראייה מטושטשת – אך המקור הוא שונה לחלוטין.
עין עצלה (Amblyopia) – בעיית “תוכנה”
עין עצלה היא מצב נוירולוגי. העין עצמה עשויה להיות בריאה לחלוטין מבחינה מבנית (הקרנית שלמה, הרשתית תקינה), אך הקשר בינה לבין המוח לא התפתח כראוי.
המוח, מסיבות שונות (כמו פזילה או מרשם גבוה), בחר “להתעלם” מהמידע שמגיע מאותה עין. אפשר לדמיין זאת כמצלמה תקינה שמחוברת למחשב עם כבל פגום. המחשב (המוח) לא מקבל את התמונה.
קרטוקונוס (Keratoconus) – בעיית “חומרה”
קרטוקונוס היא מחלה של הקרנית (החלון הקדמי של העין). זוהי מחלה ניוונית הגורמת לקרנית להפוך לדקה ולהתקמר לצורת קונוס.
כאן הבעיה היא מכנית-אופטית. המצלמה עצמה (העין) שבורה או מעוותת. התמונה שנכנסת לעין היא מרוחה ומעוותת, ולכן המוח מקבל תמונה גרועה. זו אינה בעיה של “חוסר קליטה” במוח, אלא של “שידור גרוע” מהעין.
אז איפה הבלבול?
הבלבול נוצר כי הסימפטום החיצוני זהה: ירידה בחדות הראייה שלא תמיד ניתנת לתיקון מלא במשקפיים רגילים. כאשר אופטומטריסט לא מנוסה בודק מטופל ורואה שאינו מגיע לראייה של 6/6, הוא עלול לקטלג זאת בטעות כ”עין עצלה”, מבלי לבדוק האם יש גורם פיזי (קרטוקונוס) שמפריע לראייה.
התרחיש הנפוץ: קרטוקונוס שגורם לעין עצלה (Refractive Amblyopia)
הקשר הישיר והמשמעותי ביותר בין השניים הוא סיבתי: קרטוקונוס יכול לגרום לעין עצלה.
כדי שמערכת הראייה תתפתח בצורה תקינה בילדות ובהתבגרות, המוח זקוק לתמונה ברורה וחדה משתי העיניים. אם עין אחת משדרת תמונה חדה והשנייה משדרת תמונה מטושטשת, המוח יעדיף את העין הטובה וידכא את העין המטושטשת.
איך זה קורה בפועל?
- הופעת המחלה בגיל צעיר: אנו רגילים לחשוב שקרטוקונוס מתחיל בגיל העשרה המאוחר (16-20), אך היום אנו יודעים שהוא יכול להתחיל גם בגילאי 8-12, ולעיתים אף קודם לכן.
- א-סימטריה: קרטוקונוס הוא לרוב א-סימטרי. הוא פוגע בעין אחת הרבה לפני או הרבה יותר קשה מאשר בעין השנייה.
- יצירת צילינדר גבוה: העין הפגועה מפתחת צילינדר גבוה (Astigmatism) וקוצר ראייה משמעותי כתוצאה מהעיוות בקרנית.
- התעלמות המוח: הילד רואה מצוין בעין הבריאה ולא מתלונן. בינתיים, המוח מקבל תמונה מעוותת מהעין עם הקרטוקונוס המתפתח. מכיוון שהתמונה “מלוכלכת” ולא בפוקוס, המוח מפסיק להשתמש בעין זו.
- התוצאה: הילד מגיע לבדיקה בגיל מאוחר יותר, ומאובחן עם “עין עצלה”. האבחנה הזו נכונה חלקית – העין אכן עצלה, אבל הסיבה לכך היא מחלת הקרטוקונוס שלא טופלה בזמן ולא תוקנה אופטית.
במקרים אלו, הטיפול בעין עצלה (כמו רטייה) לא יעזור אם לא נטפל קודם בקרטוקונוס וניתן לעין תיקון אופטי מדויק (כמו עדשה סקלרלית).
הסכנה הגדולה: אבחנה שגויה של “עין עצלה” במקום קרטוקונוס
זהו אולי החלק החשוב ביותר במאמר זה. אני פוגשת בקליניקה מבוגרים רבים שחיים בתחושת החמצה. הם מגיעים לבדיקה שגרתית, ואני מגלה שיש להם קרטוקונוס מתקדם בעין אחת, בעוד שהם היו בטוחים כל חייהם שיש להם “סתם עין עצלה מלידה”.
למה זה קורה?
בעבר, ואפילו כיום בבדיקות ראייה שטחיות, אם ראו עין אחת עם מספר גבוה שלא מגיעה ל-6/6, הניחו אוטומטית שמדובר בעין עצלה. לא תמיד היו את הכלים או המודעות לבצע מיפוי קרנית.
למה הטעות הזו מסוכנת?
- החמצת חלון הטיפול: אם מדובר בקרטוקונוס פעיל, המחלה ממשיכה להתדרדר. אם היינו יודעים שזה קרטוקונוס, היינו יכולים לבצע טיפול “קרוס-לינקינג” לעצירת המחלה ולהציל את הקרנית. תיוג המצב כ”עין עצלה” גורם לשאננות, והקרנית ממשיכה להידקק עד למצב שעלול לדרוש השתלת קרנית.
- ניתוחי לייזר מסוכנים: הסיוט של כל אופטומטריסט הוא מטופל שאובחן בטעות כבעל “עין עצלה” והולך לעשות ניתוח לייזר להסרת משקפיים בעין השנייה או בניסיון לשפר את העין ה”עצלה”. ניתוח לייזר על עין עם קרטוקונוס (גם אם הוא סמוי) הוא הרסני ויכול לגרום לאובדן ראייה קשה.
- הזנחה של העין השנייה: קרטוקונוס הוא לרוב דו-עיני. אם פספסנו את האבחנה בעין ה”עצלה”, אנחנו עלולים לפספס את תחילת המחלה בעין ה”בריאה” ולהגיע לטיפול מאוחר מדי.
איך מבדילים? תהליך האבחון המקצועי
כדי לדעת האם מדובר בעין עצלה קלאסית, בקרטוקונוס, או בשילוב של שניהם, חובה לבצע אבחנה מבדלת יסודית. בקליניקה שלי, כל מטופל שמגיע עם אבחנה של “עין עצלה” עובר סדרת בדיקות לשלילת קרטוקונוס.
1. מיפוי קרנית (Corneal Topography)
זוהי בדיקת הזהב. לא ניתן לאבחן או לשלול קרטוקונוס ללא מיפוי. המכשיר סורק את פני הקרנית ומייצר מפה צבעונית של הגבהים והקימורים שלה.
בעין עצלה “רגילה”, הקרנית תהיה עגולה ורגילה (או עם צילינדר סימטרי).
בקרטוקונוס, נראה אזור אדום בולט המעיד על קונוס והידקקות. אם אני רואה במיפוי עיוות אופייני לקרטוקונוס, אני יודעת שהירידה בראייה היא בראש ובראשונה בעיה מבנית.
2. בדיקת רטינוסקופיה (Retinoscopy)
בדיקה ידנית בה אני מאירה לתוך העין ורואה את החזר האור (רפלקס) מהאישון. בקרטוקונוס, החזר האור נראה “גזור” או מסתחרר (Scissoring reflex), מה שלא קורה בעין עצלה רגילה.
3. בדיקת חדות ראייה עם חריר (Pinhole)
בדיקה פשוטה אך גאונית. שמים מול העין כיסוי עם חור קטן מאוד ומבקשים מהמטופל לקרוא.
בעין עצלה ממקור עצבי, הראייה בדרך כלל לא תשתפר משמעותית דרך החור, כי המוח עדיין לא מעבד את התמונה.
בקרטוקונוס, הראייה לרוב תשתפר פלאים דרך החור, כי החור הקטן מסנן את קרני האור המעוותות ומאפשר רק לקרניים הישרות להיכנס. זהו רמז עבה לכך שהבעיה היא אופטית ולא רק עצבית.
הטיפול המשולב: האם אפשר לשקם ראייה ב”עין עצלה קרטוקונית”?
החדשות הטובות הן: כן, בהחלט. אבל סדר הפעולות הוא קריטי. אי אפשר לטפל בעין העצלה (המוח) לפני שתיקנו את הקרטוקונוס (העין).
שלב א’: תיקון ה”חומרה” (האופטיקה)
הצעד הראשון הוא לספק לעין תמונה מושלמת. משקפיים רגילים לרוב לא יצליחו לעשות זאת בקרטוקונוס, כי הם לא מתקנים את העיוות הלא-סימטרי (HOA – High Order Aberrations).
הפתרון האידיאלי הוא עדשות מגע סקלרליות.
עדשות אלו מדלגות מעל הקרנית הפגועה, יוצרות משטח אופטי חדש וצלול, ומנטרלות כמעט לחלוטין את העיוות של הקרטוקונוס.
רגע האמת בקליניקה הוא כאשר אנו שמים עדשה סקלרלית על עין שסווגה כ”עצלה” במשך שנים. פתאום, המטופל מדווח שהוא רואה הרבה יותר טוב. זה מוכיח שחלק גדול מה”עצלות” היה למעשה חוסר תיקון אופטי מתאים.
שלב ב’: תיקון ה”תוכנה” (המוח)
לאחר שהתאמנו עדשה סקלרלית והעין מקבלת תמונה חדה, מתחיל שלב השיקום הנוירולוגי. אם העין הייתה מוזנחת שנים רבות, המוח עדיין רגיל להתעלם ממנה.
כאן נכנסת לתמונה תרפיה ויזואלית (Vision Therapy).
במקרים של מבוגרים ונוער, אנחנו לא משתמשים רק ברטיות, אלא בתרגילים שמלמדים את המוח למזג את התמונות משתי העיניים (Binocularity). כעת, כשיש לעין הפגועה “כלי נשק” (העדשה הסקלרלית) להילחם איתו, המוח מוכן לקבל אותה בחזרה למשחק.
נקודות למחשבה: הקשר הגנטי והסביבתי
מעבר לקשר הסיבתי הישיר, ישנם מחקרים המנסים להבין האם יש קשר עמוק יותר בין התופעות.
האם יש גן משותף?
נכון להיום, אין הוכחה חותכת לגן אחד שגורם גם לקרטוקונוס וגם לפזילה/עין עצלה. עם זאת, קרטוקונוס הוא בעל מרכיב גנטי חזק, וגם לבעיות תשבורת (כמו צילינדר גבוה) שגורמות לעין עצלה יש מרכיב גנטי. משפחות רבות מדווחות על “עיניים בעייתיות” העוברות בתורשה, כשחלק מהילדים מפתחים קרטוקונוס וחלקם עין עצלה.
תסמונת דאון ומחלות רקמת חיבור:
ישנן תסמונות סיסטמיות (כמו תסמונת דאון, מרפן, אהלרס-דנלוס) בהן השכיחות של גם קרטוקונוס וגם עין עצלה (ופזילה) היא גבוהה משמעותית מהאוכלוסייה הכללית. במקרים אלו, המעקב חייב להיות הדוק כפליים.
השפעת השפשוף:
ילדים עם אלרגיות בעיניים משפשפים אותן בחוזקה. השפשוף גורם לקרטוקונוס. הקרטוקונוס גורם לטשטוש. הטשטוש גורם לעין עצלה. זהו מעגל קסמים אכזרי שמתחיל בפעולה פשוטה של גירוד. מניעת שפשוף העיניים היא הדרך הטובה ביותר למנוע את השרשרת הזו.
שאלות ותשובות בנושא הקשר בין קרטוקונוס ועין עצלה
ריכזתי עבורכם שאלות שעולות תדיר בקליניקה, כדי לתת מענה למה שמטריד אתכם באמת.
האם טיפול ב”קרוס-לינקינג” יתקן לי את העין העצלה?
לא. טיפול קרוס לינקינג (Cross-Linking) נועד אך ורק להקשיח את הקרנית ולעצור את התדרדרות הקרטוקונוס. הוא לא משפר את הראייה באופן דרמטי והוא בטח לא משנה את הקשרים במוח (עין עצלה). עם זאת, הוא שלב קריטי כדי לשמר את המצב הקיים ולאפשר שיקום ראייה באמצעות עדשות לאחר מכן.
יש לי קרטוקונוס בעין אחת ועין שנייה בריאה. האם העין הבריאה תהפוך לעצלה כי היא עובדת לבד?
בדרך כלל לא. עין עצלה מתפתחת כאשר המוח מדכא עין חלשה בילדות. אצל מבוגרים, אם עין אחת נפגעת מקרטוקונוס, העין השנייה הבריאה פשוט “לוקחת פיקוד”. העין הבריאה לא תהפוך לעצלה, אבל העין עם הקרטוקונוס עלולה לאבד עוד מיכולתה התפקודית אם לא תטופל.
האם עדיין אפשר לטפל בעין עצלה שנוצרה מקרטוקונוס בגיל 30?
התשובה היא מורכבת אך אופטימית. את המרכיב של הקרטוקונוס (העיוות האופטי) אפשר לתקן בכל גיל באמצעות עדשות סקלרליות. את המרכיב של העין העצלה (המוח) קשה יותר לתקן בגיל מבוגר, אבל בהחלט ניתן לשפר. מטופלים רבים שלי בגילאי 30 ו-40 חווים שיפור דרמטי בראייה ברגע שהותאמה להם עדשה נכונה, גם אם הראייה לא מגיעה ל-6/6 מושלם, היא הופכת לשימושית ותפקודית.
הילד שלי אובחן עם עין עצלה וצילינדר גבוה. איך אדע שזה לא קרטוקונוס?
שאלה מצוינת. אם הילד אובחן עם צילינדר גבוה (מעל 1.5-2.00) במיוחד אם הוא משתנה בבדיקות עוקבות, או אם הצילינדר הוא בעין אחת בלבד, דרשו לבצע מיפוי קרנית. אל תסתפקו בבדיקת ראייה רגילה. מיפוי הוא הדרך היחידה להיות בטוחים.
מקרה בוחן: הסיפור של דני (שם בדוי)
כדי להמחיש את הנושא, אספר על מקרה שהגיע לקליניקה. דני, בחור בן 24, הגיע אליי לבדיקת משקפיים רגילה. בילדותו נאמר לו שיש לו “עין עצלה” בצד ימין וש”אין מה לעשות”. הוא השלים עם העובדה שהוא רואה טוב רק בעין שמאל.
בבדיקה שגרתית, שמתי לב שהרפלקס בעין ימין לא תקין. מיפוי קרנית מהיר חשף את האמת: דני סבל מקרטוקונוס מתקדם בעין ימין, שלא אובחן מעולם.
ה”עצלות” הייתה בעצם חוסר יכולת לראות דרך קרנית מעוותת.
התאמנו לדני עדשה סקלרלית לעין ימין. בשנייה הראשונה הוא היה בהלם. הוא קרא שורות בלוח הבדיקה שלא חלם שיראה. מראייה של ספירת אצבעות, הוא הגיע לראייה של 6/9. העין לא הייתה עצלה – היא פשוט הייתה זקוקה לתיקון הנכון. המוח שלו לא שכח איך לראות, הוא פשוט חיכה לתמונה ברורה.
סיכום ומסקנות: מה הצעד הבא שלכם?
הקשר בין עין עצלה לקרטוקונוס הוא הדוק, מבלבל ולעיתים קריטי. המסר החשוב ביותר שאני רוצה שתקחו מכאן הוא לא לקבל אבחנות כמובנות מאליהן, במיוחד אם הטיפול הסטנדרטי לא עוזר.
- אם אובחנתם עם עין עצלה אך מעולם לא עשיתם מיפוי קרנית – גשו להיבדק.
- אם אתם סובלים מקרטוקונוס בעין אחת ומרגישים שהעין השנייה מתעייפת – בדקו פתרונות מתקדמים.
- הטכנולוגיה של היום, ובראשה העדשות הסקלרליות, מאפשרת לנו לגשר על הפער שבין מבנה העין (קרטוקונוס) לבין המוח (עין עצלה) ולהעניק איכות חיים שבעבר לא הייתה אפשרית.
אל תוותרו על הראייה שלכם בגלל תווית של “עין עצלה” שהודבקה לכם בילדות. ייתכן מאוד שהפתרון נמצא במרחק של בדיקה אחת מדויקת.
ארזה פרוכטר – אופטומטריסטית קלינית
שמי ארזה פרוכטר, אופטומטריסטית קלינית (B.Sc) ובוגרת Pennsylvania College of Optometry בארה”ב. עם ותק של למעלה מ-38 שנים בקליניקה ומעל 45 שנים בתחום, הקדשתי את חיי המקצועיים לטיפול במקרים המאתגרים ביותר של הראייה. אני משמשת כיועצת מקצועית, חברה בוועד הארצי של מועצת האופטומטריסטים ובוחנת רשמית מטעם משרד הבריאות.
הקליניקה שלי ברמת אביב מתמחה בפתרון תעלומות ראייה. אני משלבת ידע קליני עצום עם טכנולוגיות אבחון מתקדמות (כמו מיפוי קרנית ברזולוציה גבוהה) כדי להבין בדיוק מהו מקור הבעיה: האם זה המוח, הקרנית, או שילוב של שניהם.
אני מתמחה בהתאמת עדשות מגע מיוחדות לקרטוקונוס ולעין עצלה, מתוך אמונה שלכל מטופל מגיעה הזכות לממש את פוטנציאל הראייה המקסימלי שלו.
אם אתם מתלבטים לגבי האבחנה שלכם, או מחפשים פתרון לראייה שלא מסתדרת, אני מזמינה אתכם לבדיקת עומק וייעוץ אישי בקליניקה. לפרטים נוספים צרו קשר ואחזור אליכם בהקדם!
